Обрезание (брит-мила): возможные осложнения и что важно зафиксировать
Согласно еврейскому закону (галахе) обрезание (ברית מילה) является одной из важнейших заповедей, а сам обряд символизирует вхождение новорождённого в союз Авраама, нашего праотца, с еврейским народом. Вместе с тем важно подчеркнуть, что сама процедура считается одной из самых распространённых операций в западном мире, и по разным оценкам около четверти мужского населения планеты обрезано. В Израиле обрезано примерно 97% мужчин, причём 70% ежегодных обрядов проводят мохелы (מוהלים), а остальные проводят хирурги-врачи в рамках так называемого медицинского и/или хирургического обрезания.
Несколько слов о самой процедуре обрезания
Обрезание является хирургической процедурой во всех отношениях, и не имеет значения, выполняет её мохел или врач-хирург. Для проведения процедуры необходимо обеспечить стерильные условия, включая, среди прочего, местную дезинфекцию области обрезания. Процедура известна как «прия» (פריעה): по сути это отделение крайней плоти от головки полового члена путём иссечения крайней плоти. По еврейскому закону обрезание проводят на восьмой день жизни, но в отдельных случаях, когда есть опасения за здоровье младенца, его можно отложить. Во всех случаях, когда ребёнок родился с врождённой аномалией полового члена, обрезание можно провести только после исправления аномалии (по возможности) в более позднем возрасте.
Возможные осложнения при обрезании
Как и при любой другой хирургической процедуре, при обрезании могут возникнуть хирургические и медицинские осложнения, часть которых является основанием для подачи иска о врачебной ошибке (רשלנות רפואית) против того, кто проводил обрезание. Вместе с тем важно отметить, что частота осложнений при обрезании невысока, а большинство осложнений относят к лёгким и поддающимся лечению. Среди возможных осложнений встречаются следующие случаи:
- инфекционные осложнения, возникающие из-за несоблюдения стерильных условий
- сильное кровотечение из френулярной артерии: это распространённое осложнение, которое в редких случаях может угрожать жизни младенца
- эстетические повреждения в области обрезания: такие дефекты включают, среди прочего, излишки кожи, нехватку кожи, искривление полового члена и тому подобное. Важно отметить, что большинство эстетических дефектов можно исправить в рамках пластической операции.
- повреждение головки полового члена: ещё одно эстетическое повреждение, которое может произойти, когда обрезание выполнено неподходящим инструментом и/или из-за слишком тугой повязки на области после обрезания.
Важно знать: хотя частота осложнений после обрезания считается низкой, около 6% всех младенцев, прошедших обрезание, страдают от тех или иных осложнений, требующих медицинского вмешательства. Кроме того, важно знать, что часть осложнений, возникающих из-за врачебной ошибки при обрезании, проявляется лишь спустя несколько дней и/или недель после обряда.
Более сложные осложнения при обрезании являются основанием для подачи иска о врачебной ошибке при обрезании, причём даже лёгкое осложнение, например инфекционное, может превратиться в осложнение, опасное для жизни.
Что важно фиксировать и проверять в первые дни после обрезания
В первые дни после обрезания важно следить за температурой тела младенца, за появлением необычного отёка или покраснения, распространяющегося за пределы области обрезания, за гнойными выделениями или необычным запахом, а также за кровотечением, которое не прекращается в разумное время. Фотографии, фиксирующие состояние половых органов в дни после обрезания, даже при отсутствии подозрений на проблему, могут оказаться очень ценными в дальнейшем, если осложнение обнаружится только после заживления кожи. Любое подозрение на отклонение от нормального заживления оправдывает немедленное обращение к педиатру или детскому урологу, а не ожидание «посмотрим, пройдёт ли само», поскольку ранняя диагностика и лечение осложнения могут предотвратить необратимый вред и послужить важным документальным подтверждением для будущего иска, если он понадобится.
Врачебная ошибка при обрезании: что важно знать?
Большинство обрезаний в Израиле проводят мохелы, которые не являются лицензированными медицинскими работниками, и поэтому от мохелов (какими бы опытными они ни были) нельзя требовать уровня мастерства, который требуется от медицинских бригад, участвующих в хирургической операции. Вместе с тем важно подчеркнуть и пояснить, что и на мохелов возлагается значительная ответственность вести себя разумно и не выходить за рамки требуемой степени осторожности. Поэтому обрезание, проводимое мохелом, как и обрезание, проводимое врачом или врачом-мохелом, обязано соответствовать обязанности проявлять осторожность, которая по сути является известным юридическим понятием в области врачебной ошибки. Это юридическое понятие обязывает всех лиц, осуществляющих лечение, принимать все разумные меры предосторожности, чтобы предотвратить тот или иной вред во время и/или в результате медицинской процедуры, за которую они отвечают. Поэтому и в случаях обрезания тот, кто выполняет процедуру, будь то мохел или врач-мохел, обязан соблюдать степень осторожности.
Важно отметить, что окончательная форма полового члена во многом зависит от разреза, сделанного во время обрезания, и от того, как заживает кожа после обряда, поэтому только по прошествии некоторого времени с момента обрезания можно определить, является ли эстетический дефект прямым следствием небрежного выполнения процедуры. Длительность процесса влияет на решение о подаче иска, поэтому стоит ознакомиться с этапами судебного процесса по иску о врачебной ошибке от начала и до вынесения решения, прежде чем принимать решение.
В чём разница между подготовкой мохела и подготовкой врача и почему это влияет на иск
Мохелы в Израиле проходят специальную профессиональную подготовку (как правило, в признанных организациях мохелов), включающую практическое обучение выполнению «прии» и «мецицы» (מציצה) в стерильных условиях, но они не являются дипломированными врачами и не подпадают под общее медицинское лицензирование. Это означает, что стандарт осторожности, по которому оценивают действия мохела, это «разумный мохел с аналогичной подготовкой», а не «разумный врач-хирург», то есть стандарт, отличный от того, который применяется к врачу, выполняющему хирургическое медицинское обрезание. Тем не менее разница в стандарте не освобождает мохела от ответственности: отступление от общепринятой практики среди мохелов, например несоблюдение основных стерильных условий или продолжение процедуры несмотря на необычное кровотечение, по-прежнему может служить основанием для вывода о небрежности, даже если оцениваемая планка отличается от той, которая применялась бы к врачу.
Врачебная ошибка при обрезании: к кому обращаться?
Как и в любом другом деликте врачебной ошибки, в случаях врачебной ошибки при обрезании родителям младенца рекомендуется как можно скорее проконсультироваться с адвокатом по врачебной ошибке (עורך דין רשלנות רפואית), специализирующимся на деликтном праве. Иски о врачебной ошибке при обрезании, как правило, подаются от имени младенца его родителями и/или членами его семьи, причём основная работа адвоката состоит в доказывании причинно-следственной связи между вредом, причинённым младенцу, и самим обрезанием. Иск в таких случаях подают против мохела и/или врача-мохела, который проводил обрезание, а размер денежной компенсации, требуемой в исковом заявлении, определяется в соответствии с тяжестью вреда, причинённого младенцу. Важно отметить, что даже при лёгких осложнениях на более поздних этапах жизни ребёнка может возникнуть психологический вред.
Адвокат по врачебной ошибке, специализирующийся на ведении исков против соответствующих лиц, строит работу по делу о врачебной ошибке при обрезании на основе судебных прецедентов в Израиле и за рубежом, а также на основе медицинского заключения врача-эксперта. Ранняя консультация с адвокатом позволит родителям младенца и/или членам его семьи выяснить, есть ли основание для подачи иска, и даже провести предварительную оценку шансов на успех. В рамках предварительных проверок, необходимых для подачи иска о врачебной ошибке при обрезании, именно родители по согласованию с адвокатом определяют размер компенсации, которую они требуют.
Из каких статей вреда складывается иск о врачебной ошибке при обрезании
Компенсация включает, в зависимости от тяжести дефекта, стоимость корректирующей операции (иногда нескольких операций на протяжении лет взросления), медицинские расходы и сопутствующее лечение, а также компенсацию за боль и страдания. В случаях значительного эстетического дефекта суды признают и психологический вред, который, как ожидается, разовьётся на более поздних этапах жизни ребёнка, главным образом в подростковом возрасте и в начале семейной жизни, когда дефект может повлиять на самооценку и личную уверенность. Из-за такого отложенного характера вреда оценка стоимости иска может откладываться до возраста, в котором можно оценить все функциональные и психологические последствия, а не только внешний вид в младенчестве.
Распространённые ошибки родителей после осложнения при обрезании
Первая ошибка: длительное ожидание из-за смущения или опасений, тогда как именно раннее обращение к детскому урологу может предотвратить ухудшение и сохранить важные документы. Вторая ошибка: довольствоваться успокоением со стороны мохела или врача, который сам проводил обрезание, не обращаясь за вторым независимым заключением, когда что-то выглядит неправильно. Третья ошибка: отсутствие фотофиксации состояния области в дни и недели после обрезания, что впоследствии затрудняет доказательство необычного хода заживления. Четвёртая ошибка: откладывание лечения эстетического дефекта до взрослого возраста из-за мысли, что «само выправится», тогда как ранняя консультация со специалистом может определить правильный путь лечения заблаговременно.
Вопросы и ответы о врачебной ошибке при обрезании
Обрезание провёл мохел, а не врач, это меняет иск?
Не по существу: мохел тоже обязан действовать с разумной степенью осторожности, и против него тоже можно подать иск о врачебной ошибке, если он отступил от ожидаемого стандарта.
Дефект обнаружили только через несколько недель, это всё ещё считается врачебной ошибкой при обрезании?
Да, многие осложнения обнаруживаются только после заживления кожи, а срок давности для несовершеннолетнего особенно длинный, так что есть время проверить право на компенсацию.
Кому родитель подаёт иск и от чьего имени?
Иск подаётся от имени младенца его родителями против мохела или врача, который проводил обрезание, а иногда и против того, кто его нанимал.
Есть ли у мохелов страхование профессиональной ответственности, которое покрывает такие случаи?
Многие организации мохелов требуют от аттестованных ими мохелов наличия страхования профессиональной ответственности, но объём страховки различается от организации к организации, поэтому важно выяснить его наличие и условия в самом начале процесса у мохела или в организации, которая выдала ему аттестацию.
Дефект обнаружили, когда ребёнку было уже 15 лет, можно ли ещё подать иск?
Да, срок давности в отношении несовершеннолетнего начинает исчисляться только с 18 лет, а иногда с момента фактического обнаружения вреда, если он наступил позже, поэтому дефект, обнаруженный лишь в подростковом возрасте, всё ещё может находиться в пределах допустимого срока давности.
Обрезание в больнице отличается от частного с точки зрения иска?
Да, если обрезание проведено в рамках больницы врачом, иск ведётся против медицинского учреждения и его страховой компании, как и любой иск о врачебной ошибке против учреждения. Частное обрезание, проведённое независимым мохелом, требует отдельного выяснения его личного или институционального страхования.
Медицинской документации самого обрезания нет, как доказать, что произошло?
В большинстве случаев подробного медицинского протокола обрезания, какой существует при операции в больнице, нет, поэтому доказывание опирается главным образом на показания родителей и присутствовавших, фотофиксацию в дни после обрезания и медицинскую документацию о лечении, которое было оказано впоследствии из-за осложнения.
Особый риск: мецица ртом (מציצה) и заражение вирусом герпеса
В некоторых религиозных традициях принята «мецица ртом»: прямой контакт рта мохела с раной обрезания сразу после разреза. На протяжении лет Министерство здравоохранения публиковало указания и предупреждения по этому поводу после того, как были зафиксированы случаи заражения младенцев вирусом герпеса (HSV) от мохела-носителя, заражения, которое может вызвать тяжёлое, опасное для жизни заболевание у новорождённого, чья иммунная система ещё не созрела. Когда постфактум выясняется, что младенец заразился герпесом в период, близкий к обрезанию, и использовалась прямая мецица, а не разделительное средство (например, стерильная трубка), как того требуют рекомендации Министерства здравоохранения, это отдельный и самостоятельный вид иска о врачебной ошибке, не связанный ни с эстетическим дефектом, ни с кровотечением, а касающийся заражения предотвратимым инфекционным заболеванием. В таком случае важно потребовать анализ на HSV у самого мохела и медицинскую фиксацию способа выполнения мецицы, а не ограничиваться общим диагнозом «инфекция после обрезания».
Что делать, если мохел или организация мохелов отрицают наличие небрежности
Распространённая реакция мохелов и организаций, которые их аттестуют, состоит в том, чтобы описывать любое осложнение как «известное и частое явление», не связанное со способом выполнения обрезания. Нельзя довольствоваться таким объяснением без самостоятельной проверки: заключение независимого детского уролога или педиатра может определить, действительно ли возникший результат находится в диапазоне известных и неизбежных осложнений или выходит за его рамки так, что это указывает на некачественное выполнение. Стоит потребовать в письменной форме название организации, аттестовавшей мохела, и номер его свидетельства об аттестации: эти сведения иногда требуются впоследствии, чтобы выяснить, соответствовал ли он общепринятым требованиям к подготовке и есть ли у него реальное страховое покрытие.
Ваш ребёнок пострадал из-за осложнившегося обрезания? Поговорите с нами, прежде чем снова обращаться к мохелу или врачу. Свяжитесь с нами уже сегодня, до следующего шага.
С уважением,
команда адвоката Бено Гликмана - сопровождение до получения компенсации
Мы боремся за вас против страховых компаний и Национального страхования
