Страхование от несчастных случаев: компенсация застрахованному и его наследникам
Страхование от несчастных случаев (ביטוח תאונות אישיות) предназначено для того, чтобы компенсировать застрахованному внезапное, непредвиденное и разовое событие, которое привело к его травме или смерти. Случаи, покрываемые существующими сегодня разнообразными полисами, могут включать травмы, ожоги, переломы, госпитализацию и другое: как уже сказано, вследствие падения, ушиба или иного непредвиденного события, в результате которого застрахованному был причинён вред. Полис страхования от несчастных случаев можно приобрести как расширение другого существующего полиса (например, потери трудоспособности или страхования жизни) или как самостоятельный полис.
Следует отметить, что компенсация, выплачиваемая застрахованному по страхованию от несчастных случаев, не обязательно исключает параллельное получение выплат от Национального страхования (Битуах Леуми), от третьих лиц и по любому другому полису.
Какая компенсация положена застрахованному в случае несчастного случая?
В случаях потери функций или временной потери трудоспособности при условии, что ущерб превышает 25%, и после периода ожидания, указанного в полисе, некоторые полисы предусматривают ежедневную или еженедельную компенсацию.
За ожоги и переломы, возникшие в результате несчастного случая, застрахованные вправе на возмещение расходов, понесённых из-за него. Среди расходов можно назвать частные физиотерапевтические процедуры или процедуры по договорённости со страховой компанией, расходы на эвакуацию скорой помощью и другое.
За госпитализацию в больницу застрахованный вправе на ежедневную компенсацию за каждый день, когда он находился в больнице, независимо от расходов, понесённых им из-за несчастного случая.
В случаях инвалидности вследствие несчастного случая застрахованному, как правило, положена пропорциональная часть размера страхового покрытия. Например, если полис покрывает 500,000 ₪ и после несчастного случая остаётся инвалидность в размере 10%, то, как правило, компенсация по разделу инвалидности составит 50,000 ₪. Один важный момент: выплата по полису не закрывает возможность отдельно подать гражданский иск против виновного в травме, в зависимости от обстоятельств события.
Какая компенсация предоставляется наследникам застрахованного в случае смерти?
Существует возможность приобрести покрытие на случай смерти в рамках полиса страхования от несчастных случаев. В случае, когда застрахованный умер в результате страхового случая, разовая компенсация в размере приобретённого застрахованным покрытия передаётся выгодоприобретателям по полису. Если застрахованный не определил выгодоприобретателей, деньги передаются наследникам застрахованного по оставленному им завещанию или по закону.
Кто вправе продавать полис страхования от несчастных случаев?
В июне 2020 года было опубликовано, что д-р Моше Баркат, уполномоченный по рынку капитала, страхования и сбережений в министерстве финансов, установил положения, впервые регулирующие отрасль страхования от несчастных случаев. Главная причина этого: использование страховыми компаниями агрессивных, а порой и вводящих в заблуждение методов продаж, из-за которых застрахованные, купившие полис, остались без должного ответа при наступлении страхового случая. Главное положение: полисы страхования от несчастных случаев должны продаваться только лицами, имеющими соответствующую лицензию. Кроме того, уполномоченный установил, что присоединение к страхованию от несчастных случаев должно происходить в рамках отдельного процесса продажи, а не как часть присоединения застрахованного к другому полису, ввиду недостатков, обнаруженных в процессах продаж. Не менее важно, что было установлено чёткое и однозначное определение термина «несчастный случай», призванное предотвратить разные толкования и «мелкий шрифт», оставившие многих застрахованных без ответа. В этих рамках были установлены исчерпывающие и единые условия для базового полиса страхования от несчастных случаев, призванные обеспечить застрахованным должный ответ. Кроме того, было установлено, что застрахованный должен давать своё согласие каждые два года на продление полиса, а также был улучшен механизм урегулирования требований по этим полисам таким образом, что он будет основываться только на медицинском заключении, чтобы не допустить выплаты меньшей суммы, чем положено застрахованному. Дополнительно было решено придавать вес заключению Национального страхования, если застрахованному были определены проценты инвалидности.
Если вы сталкиваетесь с недостатками и трудностями в процессе подачи требования и реализации прав перед страховой компанией, наша контора в вашем распоряжении и готова помочь.
Вопросы и ответы по страхованию от несчастных случаев
Страховая компания отклоняет требование, утверждая, что событие не соответствует определению «несчастного случая», что делать?
Нужно сверить текст полиса с единым определением «несчастного случая», установленным регулированием, и оспорить отказ, если определение в вашем полисе шире, чем утверждает страховая компания.
Мне определили проценты инвалидности в Национальном страховании, влияет ли это на требование к частной страховой компании?
Да, заключение Национального страхования имеет вес при определении права и суммы по частному полису, хотя речь идёт о двух отдельных путях.
Не помню, есть ли у меня вообще полис страхования от несчастных случаев, как проверить?
Можно сделать запрос в Управление рынка капитала о наличии действующих полисов на ваше имя, а также проверить у прежних работодателей и в пенсионных фондах, не были ли вы присоединены к такому страхованию как части пакета льгот.
Распространённые причины отказа в требованиях по страхованию от несчастных случаев
Страховые компании отказывают в требованиях по нескольким повторяющимся причинам, которые стоит знать, прежде чем сдаваться. Утверждение, что событие не «несчастный случай», а болезнь или постепенный процесс: например, когда накопительное повреждение (например, повреждение спины от подъёма тяжестей на протяжении долгого времени) преподносится так, будто оно не отвечает определению внезапного события. Утверждение о ранее существовавшем медицинском состоянии: компания утверждает, что инвалидность или её часть вызвана состоянием, существовавшим до несчастного случая, а не самим событием. Несоблюдение периода ожидания или определений полиса: важно тщательно проверить текст вашего конкретного полиса, а не полагаться на сказанное устно при покупке. Во многих случаях первоначальный отказ страховой компании не окончателен и может быть оспорен с помощью независимого медицинского заключения и обоснованной юридической аргументации.
Кашель до нажатия: как рассматривались определение «несчастного случая» и «единственная причина» в полисе
Владелец автомастерской устанавливал деталь в автомобиле, наклонился вперёд и надавил на неё грудью, затем оступился, и его грудь сильно сдавило. Он почувствовал острую боль, в тот же день прошёл осмотр в больничной кассе, а на следующий день в больнице «Рамбам», и обследование показало свежий перелом ребра. Полис компании «Мигдаль» определял «несчастный случай» как повреждение, вызванное исключительно физической силой в результате внезапного события, которое является «единственной, прямой и непосредственной причиной» повреждения. Страховая компания отклонила требование о выплатах за временную потерю трудоспособности, утверждая, что в медицинских документах записано, что он страдал от кашля и болей в груди уже несколько недель назад. Суд по мелким искам принял её позицию.
Окружной суд в Назарете изменил результат по трём причинам. Во-первых, версия, которую пострадавший сообщает медицинским работникам вскоре после события, имеет реальный доказательственный вес, и здесь она соответствовала записи в больнице: «после нажатия на устройство в передней части груди». Во-вторых, наличие дополнительного фактора не обязательно исключает признак «исключительности»: Верховный суд толковал его узко, по критериям причинности в деликтном праве. Страховщик утверждал, что перелом вызвал кашель, но не представил по этому поводу медицинского заключения, а ортопед из больничной кассы, которого допросили в перекрёстном допросе, ответил, что кашель не вызывает переломов рёбер. В-третьих, справки о нетрудоспособности врачей больничной кассы были приняты как институциональная запись, и тот, кто хочет их оспорить, должен вызвать врачей. Выплата была рассчитана исходя из 90 дней нетрудоспособности за вычетом 14 дней самоучастия, и страховщика обязали выплатить 20,368 шекелей с индексацией и процентами (ע״א 12854-07-22, Окружной суд в Назарете, 2022, против компании «Мигдаль» страхования).
Практический урок: то, что вы рассказываете врачу в первые часы, становится доказательством, поэтому точно опишите ему событие и укажите также прежние боли, но поясните, в чём состояние изменилось вследствие события.
В какой срок нужно подать иск против компании страхования от несчастных случаев
Срок исковой давности по страховым требованиям, как правило, составляет три года со дня наступления страхового случая в соответствии с законом о договоре страхования: значительно короче обычного срока давности в семь лет, действующего для деликтных исков. Поэтому важно действовать гораздо быстрее, когда речь идёт об иске по страхованию от несчастных случаев, и не считать, что есть много времени, как в других исках. Полис, приобретённый как расширение другого страхования (например, потери трудоспособности), может включать собственные особые условия давности, поэтому важно проверить это с адвокатом как можно скорее. Наряду с частным полисом есть и путь несчастных случаев в рамках Национального страхования, и он объясняется в материале «Несчастные случаи в Национальном страховании: что важно знать».
Сколько времени у меня есть на подачу иска против страховой компании?
Как правило, три года со дня наступления страхового случая: срок гораздо короче, чем в обычных деликтных исках. Важно проверить условия вашего конкретного полиса и действовать быстро, а не считать, что есть много времени, как в других исках.
Страховая компания утверждает, что инвалидность вызвана прежним медицинским состоянием, а не несчастным случаем, что делать?
Нужно запросить независимое медицинское заключение, которое оценит относительный вклад несчастного случая в нынешнее состояние, и не ограничиваться только заключением врача страховой компании.
У меня несколько полисов страхования от несчастных случаев (например, через работу и частный), можно ли требовать по всем?
Да, в большинстве случаев можно требовать компенсацию по каждому полису отдельно с учётом условий каждого полиса, поскольку речь идёт о самостоятельных покрытиях, которые не обязательно зачитываются друг против друга.
В чём разница между страхованием от несчастных случаев и Национальным страхованием с точки зрения получения компенсации?
Страхование от несчастных случаев это частный полис, приобретённый добровольно, и компенсация по нему не зависит от права на выплаты в Национальном страховании. Можно получать выплаты из обоих источников параллельно с учётом условий конкретного полиса.
Более двадцати лет адвокатская контора Бено Гликмана сопровождает застрахованных в реализации прав перед компаниями страхования от несчастных случаев, в том числе в случаях отказа в требовании на основании узкого толкования полиса. Мы хорошо знаем такие случаи и не пугаемся методов отказа страховых компаний, а контора действует как полная оболочка, One Stop Shop, для клиента.
Получили отказ от компании страхования от несчастных случаев? Поговорите с нами, прежде чем отвечать страховой компании самостоятельно. Свяжитесь с нами сегодня, до вашего следующего ответа.
С уважением,
команда адвоката Бено Гликмана - сопровождение до получения компенсации
Мы боремся за вас против страховых компаний и Национального страхования
