Что такое синдром Ашермана?
Синдром Ашермана характеризуется образованием рубцов и спаек в полости матки и иногда в маточных трубах, вплоть до полной закупорки и механического бесплодия. Синдром может возникать как из-за неудачно выполненных гинекологических медицинских процедур, так и по анатомическим причинам.
В правилах Национального страхования (Битуах Леуми) состояние бесплодия в результате этого синдрома признаётся и даёт право на установление инвалидности в размере до 30%, а также может возникнуть психическая инвалидность на фоне физического нарушения, поскольку многие женщины, страдающие от синдрома, чувствуют, что потеряли возможность реализовать себя как матери, что может повлиять на их самовосприятие и на отношения с ближайшим окружением, а также привести к депрессии различной степени тяжести.
Следует отметить, что можно реализовать свои права в Национальном страховании (Битуах Леуми) и, кроме того, подать иск о врачебной ошибке (רשלנות רפואית).
Причины синдрома Ашермана
Эндометрий, то есть внутренний слой матки, сам состоит из двух слоёв: внутреннего слоя, который остаётся постоянным, и функционального слоя, который отторгается с менструальным кровотечением и обновляется каждый месяц. Синдром Ашермана может возникать на фоне повреждения внутреннего слоя эндометрия.
В результате этого повреждения могут образовываться локальные рубцы, которые могут привести к повреждению функционального слоя, а также к спайкам в полости матки, вплоть до полной закупорки и создания состояния механического бесплодия.
Синдром Ашермана может возникнуть после выскабливания с целью прерывания беременности или для удаления остатков плаценты после родов, в результате кесарева сечения, хирургической гистероскопии для удаления миом, введения внутриматочной спирали и повторных выкидышей. Сочетание воспалительных факторов и травмы эндометрия также может привести к синдрому Ашермана.
Диагностика
Диагностика синдрома Ашермана основывается на сообщении пациентки о перенесённом выскабливании по упомянутым причинам или об операции по удалению миомы, а также на изменениях менструального кровотечения вплоть до его исчезновения. Пациентку направят на процедуру, которая называется диагностическая гистероскопия, в ходе которой в полость матки вводится оптическое волокно, чтобы врач мог заглянуть внутрь полости матки и определить, идёт ли речь о синдроме Ашермана. Дополнительными диагностическими обследованиями могут быть снимок матки (гистеросальпингография) или трёхмерное ультразвуковое исследование для отслеживания изменений в полости матки.
Лечение
Если синдром диагностирован, будет проведена хирургическая гистероскопия под общим наркозом для освобождения спаек. Следует отметить, что из-за высокой вероятности рецидива синдрома вводится баллон или внутриматочная спираль для предотвращения этого состояния, а также гиалуроновая кислота может помочь предотвратить его возвращение. Требуется тщательное наблюдение за пациенткой, и, возможно, ей придётся принимать гормональные таблетки для формирования утолщённого и здорового эндометрия.
Последствия
Как уже сказано, синдром Ашермана может повлечь механическое бесплодие, которое помимо физической стороны несёт с собой далеко идущую психологическую нагрузку для страдающих им женщин. У части женщин, страдающих бесплодием на фоне синдрома, проявится клиническая картина депрессии и тревоги на фоне невозможности реализовать способность забеременеть и родить.
Врачебная ошибка и синдром Ашермана
Иск (ת״א) 24988-08-14 рассматривал тяжёлое бесплодие, возникшее у истицы, чья медицинская история включала внутриматочную перегородку, удалённую операцией, а также лечение бесплодия, благодаря которому она забеременела. После кесарева сечения, как выяснилось, плаценту не проверили на целостность, и, к сожалению, в матке истицы остались её остатки. Через шесть недель после родов женщине провели выскабливание, которое вызвало синдром Ашермана в такой тяжёлой степени, что способность рожать была утрачена, и при следующей беременности ей пришлось прибегнуть к суррогатной матери. Один из юридических вопросов касался стандарта поведения, требуемого от больницы: была ли рекомендация провести выскабливание (действие, выполняемое вслепую) при наличии альтернативы в виде хирургической гистероскопии (действие, позволяющее наблюдать полость матки в ходе его выполнения с помощью оптического волокна, к которому подключена камера) действительно небрежностью? Ввиду того что истицу ранее лечили в той же больнице и у персонала был доступ к документам о её медицинском прошлом и к врачам, лечившим её, было установлено, что небрежность действительно имела место и что следовало подобрать лечение с меньшими рисками.
В итоге: что можно сделать?
Во-первых, нужно выяснить, какова причина возникновения синдрома Ашермана, а также как действовали медицинские работники в ходе лечения. Если обнаружится картина, указывающая на врачебную ошибку, наша контора будет рядом с вами, если вы решите подать иск. Кроме того, наша контора может помочь в общении с Национальным страхованием (Битуах Леуми), чтобы вы могли реализовать свои права по закону.
Вопросы и ответы о синдроме Ашермана и врачебной ошибке
Выскабливание: частая процедура, как узнать, нужно ли было вместо него провести гистероскопию?
Нужно проверить конкретные обстоятельства: была ли предварительная информация о состоянии матки, была ли альтернативная процедура (позволяющая прямой осмотр) доступной и разумной в данных обстоятельствах, и как это рассматривалось в судебной практике в подобных случаях.
Синдром Ашермана повредил мою способность к деторождению, как это влияет на размер компенсации?
Нарушение фертильности: существенная статья ущерба, включающая иногда также расходы на будущее лечение бесплодия, суррогатное материнство или усыновление, в дополнение к боли и страданиям.
У меня есть медицинская история в самой больнице-ответчике, помогает ли это иску?
Да, если у медицинского персонала был доступ к вашей прежней медицинской информации и, несмотря на это, было выбрано лечение с более высоким риском без учёта этой информации, это может усилить довод о небрежности.
Когда спор идёт о причине спаек
Женщине на 40-й неделе беременности сделали кесарево сечение после неудачной попытки обычных родов, и после выписки менструация не возобновилась. Обследования выявили тяжёлые спайки в матке, синдром Ашермана, и никто это не оспаривал, а вопрос был в том, что их вызвало. Эксперт с её стороны считал, что во время операции стенки матки были сшиты друг с другом и что одного-двух швов хватило для цепочки спаек. Эксперт больницы ответил, что после операции было кровотечение, что не согласуется с таким сшиванием, и что в этом случае имелись два известных фактора риска синдрома: кесарево сечение и инфекция в матке, которая действительно была задокументирована в записях. Окружной суд установил, что эксперт с её стороны не привёл медицинского источника в поддержку своей теории, а Верховный суд отклонил апелляцию. Было установлено, что не за каждый ущерб, у которого есть название в медицине, есть и ответственный в суде, и что запись неизвестного врача в формулировке «зашивали ли матку?» не доказывает, что матка действительно была зашита (ע״א 4152/03, Хасуна против больницы «Бикур Холим», Верховный суд, 2005).
Урок для той, кто пострадала от синдрома Ашермана, в том, что диагноз не конец пути. Нужно показать, в какой процедуре и каким образом возникло повреждение, и объяснить с помощью медицинской литературы, почему именно эта процедура, а не другой фактор риска, например инфекция, создала спайки. Заключение, опирающееся на статьи, а не на предположение, может решить исход разбирательства. И то, что записано в деле в дни после вмешательства, кровотечение, температура и инфекция, влияет на результат.
Если после операции была инфекция, значит ли это, что иск проигран?
Не обязательно, а в этом судебном решении не утверждалось и не было доказано, что сама инфекция возникла по небрежности, и апеллянты согласились, что если причиной является инфекция, иск подлежит отклонению. Если инфекция возникла или лечилась небрежно, картина меняется, поэтому нужно проверить всё медицинское дело целиком.
Четыре условия для доказательства врачебной ошибки при синдроме Ашермана
И здесь необходимо доказать четыре совокупных условия. Обязанность проявлять осторожность: существует между выполняющей командой и женщиной. Нарушение обязанности: отклонение от медицинского стандарта, например выполнение слепого выскабливания, когда принятый в обстоятельствах случая стандарт требовал использования гистероскопии (процедуры, позволяющей прямой осмотр полости матки и снижающей риск повреждения слизистой), либо непроверка целостности плаценты после родов или кесарева сечения. Ущерб: механическое бесплодие, повторные выкидыши и сопутствующий психический ущерб. Причинно-следственная связь: доказательство того, что спайки возникли в результате конкретного небрежного действия, а не из-за анатомического фона или другого фактора, не связанного с небрежностью.
Реализация прав в Национальном страховании (Битуах Леуми)
Как было указано, бесплодие в результате синдрома Ашермана признаётся в правилах Национального страхования (Битуах Леуми) и даёт право на установление инвалидности в размере до 30%, а иногда и дополнительной психической инвалидности в связи с сопутствующими состоянию депрессией и тревогой. Речь идёт о двух отдельных и дополняющих друг друга путях: иск об общей инвалидности в Национальном страховании (Битуах Леуми), который не зависит от доказательства вины, и иск о врачебной ошибке против ответственной стороны, требующий доказательства небрежности. Рекомендуется действовать по обоим путям параллельно, правильно согласовывая суммы, получаемые по обоим, чтобы максимизировать общую компенсацию.
Какой медицинский эксперт нужен для заключения по такому иску?
Как правило, эксперт по гинекологии и акушерству со специализацией в репродуктивной медицине, который проверит, как была выполнена процедура, вызвавшая спайки, и вопрос о том, следовало ли выбрать более безопасную альтернативу.
Я имею право на инвалидность от Национального страхования (Битуах Леуми), влияет ли это на иск о врачебной ошибке?
Не напрямую, но нужно согласовать суммы по обоим путям, чтобы избежать двойной компенсации и максимизировать то, что вам причитается в итоге. Рекомендуется действовать в обеих процедурах параллельно под единым юридическим сопровождением.
Сколько времени есть на подачу иска о врачебной ошибке при синдроме Ашермана?
Общий срок давности составляет семь лет со дня процедуры, причинившей ущерб. Рекомендуется действовать как можно раньше, чтобы сохранить полное медицинское дело.
Я перенесла гистероскопию для освобождения спаек, и синдром вернулся, это ошибка?
Не обязательно: у синдрома Ашермана сравнительно высокий уровень рецидивов даже при правильном лечении, поэтому нужно проверить, были ли приняты общепринятые меры профилактики (например, введение баллона или внутриматочной спирали) для предотвращения рецидива.
Вам диагностировали синдром Ашермана в связи с медицинским лечением? Поговорите с нами, прежде чем обращаться обратно к лечащей стороне. Свяжитесь с нами уже сегодня, до следующего шага.
С уважением,
команда адвоката Бено Гликмана - сопровождение до получения компенсации
Мы боремся за вас против страховых компаний и Национального страхования
