Врачебная ошибка (רשלנות רפואית) и детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич (ДЦП, CP; в Израиле «шитук мохин», שיתוק מוחין) это общее название нескольких неврологических нарушений, вызванных повреждением мозга плода и/или младенца во время беременности, родов или после них. ДЦП обычно сопровождается параличом конечностей, а его последствия для развития проявляются как функциональное нарушение, нарушение речи, умственная отсталость и другое. Важно отметить, что симптомы и тяжесть неврологического повреждения могут проявиться только на более поздних этапах жизни младенца, ввиду задержки развития, которую можно заметить лишь спустя несколько месяцев после рождения. Поэтому на лечащий персонал возложена ответственность следить за любыми изменениями у новорождённых с факторами риска ДЦП и/или у малышей, у которых обнаружены симптомы, вызывающие подозрение на повреждение мозга.
Каковы факторы риска ДЦП?
Неврологическое нарушение, вызывающее ДЦП, может возникнуть на фоне различных факторов риска, самый распространённый из которых недоношенность (роды раньше предполагаемого срока), а к другим распространённым факторам риска относятся: снижение поступления кислорода в мозг, различные инфекции, врождённые состояния, возникающие на фоне пороков развития мозга, инфаркт мозга вследствие закупорки кровотока в мозг, травмы головного мозга и другое.
ДЦП: диагностика
Основа диагностики детского церебрального паралича клиническая, а выяснение подозрения на ДЦП в большинстве случаев происходит на фоне характерных симптомов, таких как: деформации и судороги, задержка развития, пониженный мышечный тонус, трудности с едой и глотанием, проблемы с дыханием и другое. Первичное обследование включает ряд исследований, призванных исключить другие медицинские состояния, которые тоже характеризуются этими симптомами, а более обширные исследования для выяснения подозрения на ДЦП включают: визуализирующие исследования, такие как МРТ головного мозга и ультразвук, ЭЭГ и анализы крови для диагностики генетических и/или метаболических заболеваний.
Важно отметить, что очень важна как можно более ранняя диагностика, хотя не всегда можно диагностировать состояние ДЦП заранее. Важность ранней диагностики обусловлена необходимостью реабилитационного лечения, например ортопедического лечения, призванного исправить дефекты мышц и костей, физиотерапии, призванной улучшить устойчивость, гибкость и тому подобное, трудотерапии, призванной улучшить моторные навыки и тому подобное, и медикаментозного лечения, призванного облегчить спазмы мышц тела.
Иск о врачебной ошибке при ДЦП: что важно знать?
Основания, позволяющие подать иск о врачебной ошибке при ДЦП, многочисленны и разнообразны, ввиду множества факторов риска на протяжении всего периода беременности, родов и после них. Среди прочих возможных оснований для иска о врачебной ошибке из-за ДЦП можно выделить два основных: одно из-за халатного наблюдения за беременностью, второе из-за халатности во время родов.
Среди факторов риска ДЦП отдельно разобраны роды с вакуумом и щипцами и врачебные ошибки при беременности и родах.
Халатное наблюдение за беременностью может возникнуть на фоне недиагностирования врождённых дефектов, невыявления медицинских состояний, которые могут вызвать ДЦП у плода, невыполнения обследований на инфекционные заболевания и халатных действий по наблюдению за развитием плода и состоянием беременной.
Халатность во время родов может возникнуть на фоне неправильного принятия решений акушерским персоналом, в том числе халатности в диагностике дистресса плода во время родов, невыполнения кесарева сечения вовремя, халатности при вакуумных родах и/или родах со щипцами, слишком быстрых и/или слишком медленных родов, причинивших мозговой вред плоду, и других халатных действий во время родов, которые могут произойти, среди прочего, на фоне неверной оценки веса плода.
Важно отметить, что иски о халатности при ДЦП можно подавать и по основанию халатности сразу после родов, ввиду недиагностирования инфекций и/или менингита у плода и ввиду халатности в лечении случаев падения пульса, кровотечения и остановки дыхания у плода. Другие основания для иска о врачебной ошибке при ДЦП связаны с неверной и/или поздней диагностикой ДЦП посредством всестороннего медицинского выяснения, которое необходимо проводить во всех случаях, когда у новорождённого возникает подозрение на ДЦП.
Халатное наблюдение за беременностью как самостоятельная причина ДЦП
Не каждый случай ДЦП связан с событием, произошедшим в родильном зале. Значительная часть исков сосредоточена именно на периоде беременности: невыполнение всестороннего обзорного исследования систем, ненаправление на исследование околоплодных вод, когда результаты измерения воротникового пространства или фетального белка отклонены от нормы, невыявление инфекции, такой как цитомегаловирус или токсоплазмоз, которая может повредить мозг плода ещё до родов, и ненадлежащее наблюдение за внутриутробной задержкой роста (IUGR), которая может свидетельствовать о недостаточном поступлении кислорода. В таких случаях халатность не обязательно единичное событие, а продолжающийся сбой на протяжении беременности, накопившийся в необратимый вред. Сами вопросы наблюдения можно прочитать подробнее на странице о беременности, родах и врачебной ошибке.
График фетального мониторинга, главное доказательство в иске
В любом иске, касающемся мозгового вреда при родах, график фетального мониторинга (кардиотокограмма, в иврите «хацег», הצג׳) как правило, самое важное доказательство. Он непрерывно фиксирует пульс плода и силу схваток и позволяет задним числом распознать признаки дистресса плода: замедления пульса (децелерации), потерю вариабельности пульса или другие нарушенные картины. Эксперт со стороны истцов изучает график, чтобы определить, когда именно начался дистресс и сколько времени прошло до реакции персонала. Длительный разрыв между появлением признаков и решением о вмешательстве, например срочном кесаревом сечении, как правило, является главным основанием для установления халатности. График это документ, который нужно прямо запросить в больнице, так как иногда он не входит в обычный выписной эпикриз. Тема подробно рассмотрена и в статье о дистрессе плода и вреде новорождённому из-за халатности при родах.
Халатность в лечении новорождённого после родов: тяжёлая желтуха и инфекции
Не весь мозговой вред причиняется во время беременности или самих родов. Реальный риск существует и в первые дни после родов. Один из известных случаев это неонатальная желтуха, которую лечат ненадлежащим образом: когда уровень билирубина в крови младенца поднимается выше опасного порога и не распознаётся или не лечится вовремя (светолечением синим светом или, в тяжёлых случаях, заменным переливанием крови), может быть причинён необратимый вред мозгу, называемый керниктерусом. Другой случай это инфекция или воспаление оболочек мозга (менингит) у новорождённого, которые, если их не диагностировать и не лечить антибиотиками с необходимой быстротой, могут вызвать тяжёлый неврологический вред. В этих случаях проверяют, были ли плановые анализы на билирубин проведены вовремя и отреагировал ли персонал на тревожные признаки, такие как отсутствие бодрствования, отказ от сосания или повышенная температура.
Четыре условия, которые нужно доказать в иске о врачебной ошибке при ДЦП
Как и в любом иске о врачебной ошибке, здесь нужно доказать четыре совокупных условия. Обязанность осторожности: она всегда существует между медицинским персоналом и пациентом, и потому это самое лёгкое для доказательства условие. Нарушение обязанности: отклонение от принятого медицинского стандарта, например отсутствие надлежащего наблюдения за пульсом плода или опоздание с кесаревым сечением. Вред: наличие задокументированного и диагностированного ДЦП. Причинно-следственная связь: это самое сложное условие, так как нужно доказать, что мозговой вред был причинён именно в результате конкретной халатности, а не вследствие предшествующего медицинского состояния или фактора, который нельзя было предотвратить. Эксперт-детский невролог и эксперт-гинеколог-акушер вместе используются для построения причинно-следственной связи, как правило, опираясь на графики мониторинга плода и время реакции акушерского персонала.
Каковы виды ущерба в иске о ДЦП
Иски о ДЦП относятся к самым сложным и крупным искам в области врачебной ошибки, поскольку вред сопровождает ребёнка всю жизнь. Помощь третьего лица: в большинстве случаев требуется постоянная помощь, иногда с постоянной сиделкой в течение всех часов суток. Потеря будущего заработка: исчисляется по среднему заработку в стране с учётом функционального и когнитивного нарушения. Медицинские и реабилитационные расходы: включают физиотерапию, трудотерапию, логопедию, специальное оборудование и приспособление жилья. Боль и страдания: как самого ребёнка, так и, в подходящих случаях, отдельная компенсация родителям. Эти виды ущерба иногда складываются в суммы компенсации в миллионы шекелей, в зависимости от тяжести функционального нарушения.
Именно такой масштаб ставит иски о ДЦП среди сложных дел о тяжёлых телесных повреждениях, в которых каждый вид ущерба строится на прогнозе на десятки лет вперёд и опирается на медицинские, реабилитационные и экономические заключения.
Частые ошибки родителей при проверке подозрения на врачебную ошибку
Многие родители упускают права из-за нескольких повторяющихся ошибок. Ожидание возраста, в котором можно поставить окончательный диагноз: но можно и рекомендуется начать юридическое выяснение раньше, даже когда ещё неясен окончательный диапазон тяжести, чтобы сохранить доказательства и зафиксировать. Непросьба полных листов мониторинга плода: это главное доказательство для оценки причинно-следственной связи, и без точной диагностики переломных моментов, в которые начался вред, нельзя обосновать иск. Опора только на то, что было сказано устно в больнице: нужно получить полную медицинскую карту в письменном виде, включая записи медсестёр и врачей, и не довольствоваться краткими пояснениями.
Что установили суды: три случая из судебной практики
Девочка, родившаяся после шести неудачных попыток интубации. Смадар Омар родилась в больнице Сорока в Беэр-Шеве путём кесарева сечения под общим наркозом. Анестезиологи шесть раз пытались ввести матери дыхательную трубку. Мать посинела, у неё развились нарушения сердечного ритма, и она около 30 минут страдала от нехватки кислорода, и лишь седьмая попытка удалась. Смадар родилась с оценкой по Апгар 1, самой низкой для живорождённого, и страдает ДЦП во всех четырёх конечностях, с моторной инвалидностью, оценённой в 100%. Окружной суд отклонил иск, но Верховный суд удовлетворил апелляцию. Он установил, что никто из персонала, находившегося в операционной, не был вызван для дачи показаний, что записи больницы не объяснили трудности и что письмо анестезиолога, написанное более чем через два года после события, не является доказательством, на которое можно опереться. Поэтому бремя доказывания, что халатности не было, перешло на больницу, и дело вернулось в окружной суд для рассмотрения вреда. Урок для родителей: недостающая медицинская запись вредит не истцу, а больнице. (ע״א 789/89, Омар против больничной кассы общей организации трудящихся, Верховный суд, 1992)
Ребёнок, родившийся в родах, в которых не рассматривалась возможность кесарева сечения. В больнице Макассед в Иерусалиме родился ребёнок, у которого остался паралич правой руки, повреждение плечевого нервного сплетения (это не ДЦП, но судебная практика устанавливает, что требуется от акушерского персонала). Плод был в ягодичном предлежании, задержка во втором периоде родов длилась около трёх часов, а роды вёл врач, не имевший разрешения заниматься медициной в Израиле, один и без консультации со специалистом. Рентгеновские снимки таза были нечёткими, голову ребёнка извлекли щипцами без задокументированного общего наркоза, обеспечивающего полное расслабление, и никто не рассматривал кесарево сечение. Верховный суд отклонил апелляцию больницы и установил, что ответственность лежит одновременно на акушере и на больнице, что нерассмотрение альтернативы кесарева сечения само по себе является халатностью и что при отсутствии записи о необходимом действии бремя доказывать, что оно было выполнено, лежит на больнице. Компенсация определена мировым соглашением в 120 000 шекелей. О применении щипцов и вакуума в родах можно прочитать и в статье о вакуумных родах и родах со щипцами и о том, когда это врачебная ошибка. (ע״א 2222/98, Общество больницы Макассед Иерусалим против М., Верховный суд, 2000)
Отклонённое дело и чему из него можно научиться. Амджад Мараи родился в 2000 году в больнице «Святое семейство» в вакуумных родах. В возрасте 5 месяцев его родители заметили слабость в правой стороне тела, а в 8 месяцев у него был диагностирован инфаркт мозга. Родители утверждали, что вакуум причинил вред и что его выполнила врач, которая не была ни специалистом, ни стажёром. Верховный суд отклонил апелляцию. Обе стороны согласились, что дистресс плода требовал немедленно завершить роды, даже эксперт истцов подтвердил, что вакуум был выполнен обычным образом, двумя вытягиваниями, а ребёнок родился с нормальными показателями по Апгар и пупочным pH. Верховный суд установил, что отсутствие квалификации недостаточно, если не доказано, что лечение отклонилось от стандарта, и что не доказана причинно-следственная связь: эксперт со стороны больницы оценил, что инфаркт был вызван сгустком крови, образовавшимся за недели до родов, а эксперт истцов сам признал, что такая связь редка. Урок: заключение, не указывающее на конкретный сбой в исполнении и не исключающее причину, возникшую во время беременности, будет недостаточным. (ע״א 7692/09, Мараи против больницы «Святое семейство», Верховный суд, 2011)
Иски о халатности при ДЦП: к кому обращаться?
Как и в любом другом иске о врачебной ошибке, в исках о халатности при ДЦП вам нужно нанять адвоката по врачебной ошибке, специализирующегося на всех юридических аспектах, связанных с подачей деликтного иска о медицинском правонарушении. Предварительная консультация с адвокатом по врачебной ошибке позволит вам действовать по его профессиональным указаниям, начиная с этапа сбора необходимых медицинских документов для подачи иска, через обращение за медицинским заключением к врачу-эксперту и до этапов подачи иска и ведения иска перед соответствующими органами.
Важно отметить, что предварительная консультация с адвокатом по врачебной ошибке позволит вам с юридической точки зрения оценить шансы иска до принятия тех или иных юридических шагов. Во всех случаях, когда выяснится и будет решено (по рекомендациям адвоката, основанным на медицинском заключении) подать иск о врачебной ошибке при ДЦП, сумма компенсации будет определена по вреду, причинённому в результате халатной диагностики и/или лечения, и с учётом будущих последствий мозгового вреда, причинённого плоду. Иски о врачебной ошибке при ДЦП в большинстве случаев являются деликтными исками с крупными суммами компенсации, в соответствии с объёмом мозгового вреда, причинённого новорождённому.
Вопросы и ответы об исках о ДЦП и врачебной ошибке
Какой медицинский эксперт нужен для заключения в иске о ДЦП?
Как правило, требуется комбинированное заключение: эксперт по гинекологии и акушерству, который определит, было ли отклонение от медицинского стандарта в родах, и эксперт-детский невролог, который определит причинно-следственную связь между событием и мозговым вредом и тяжесть функционального нарушения.
Почему важно восстановить точную хронологию родов?
Потому что вопрос предотвращения почти всегда измеряется минутами: когда начались изменения пульса плода, сколько времени прошло до реакции персонала и сколько времени заняло от момента решения о кесаревом сечении до его выполнения. Это временное окно, как правило, определяет, можно ли было предотвратить вред.
Что если у нас только часть медицинской карты родов?
Можно подать официальное заявление в больницу на получение полной карты, включая листы мониторинга плода, а в подходящих случаях просить суд о постановлении о раскрытии документов.
Сколько времени есть на подачу иска от имени ребёнка с ДЦП?
Срок давности от имени несовершеннолетнего значительно дольше и начинает исчисляться только с 18 лет, так что времени для выяснения права больше, чем при обычном иске.
В чём разница между ДЦП, вызванным халатностью, и ДЦП, не связанным с медицинским лечением?
Не каждый случай ДЦП связан с халатностью. Часть случаев вызвана врождёнными пороками, внутриутробными инфекциями или недоношенностью, не связанными с действиями медицинского персонала. Только заключение эксперта, изучающего полную медицинскую карту, может определить, был бы вред предотвращён, если бы персонал действовал надлежащим образом.
Что если ребёнок ещё слишком мал для определения окончательной степени инвалидности?
Можно и рекомендуется подать иск и до формирования окончательной медицинской картины. Суд может присудить компенсацию на основе актуальной медицинской оценки, а в подходящих случаях даже постановить, что дело останется открытым для повторного рассмотрения в будущем по некоторым видам ущерба.
Можно ли подать иск, если врачи сказали, что у них не было выбора, кроме как действовать так, как они действовали?
Да, можно, и такое заявление лечащей стороны не является обязывающим юридическим установлением. Только заключение внешнего и независимого эксперта может определить, действительно ли не было разумной альтернативы или персонал проигнорировал тревожные признаки, требовавшие иных и более ранних действий.
Что такое керниктерус и как он связан с врачебной ошибкой?
Керниктерус это необратимый вред мозгу, вызванный слишком высоким уровнем билирубина в крови новорождённого, который не лечат вовремя. Это состояние, которое почти полностью можно предотвратить плановыми анализами и надлежащим наблюдением, и потому, когда оно всё же возникает, есть реальное подозрение на сбой в наблюдении за новорождённым в первые дни.
В чём разница между иском, сосредоточенным на беременности, и иском, сосредоточенным на самих родах?
Иск, сосредоточенный на беременности, проверяет качество обследований наблюдения и направлений на дальнейшее выяснение на протяжении девяти месяцев, тогда как иск, сосредоточенный на родах, проверяет принятие решений в реальном времени в родильном зале. Иногда существуют оба основания параллельно, и их нужно проверять в одном процессе.
Как получить график фетального мониторинга, если больница не предоставляет его по своей воле?
Обращаются с официальной и недвусмысленной просьбой о получении полной медицинской карты и указывают, что просьба включает листы фетального мониторинга (הצג׳). Если больница затягивает или отказывает, можно просить суд о постановлении о раскрытии документов в рамках процесса.
У младенца диагностировали желтуху, он получил лечение, и всё же остался вред. Есть ли основание для иска?
Возможно. Даже когда какое-то лечение было проведено, проверяют, было ли оно проведено в нужное время, проверялись ли уровни билирубина с требуемыми промежутками и было ли принято решение о заменном переливании крови, когда светолечения оказалось недостаточно. В тяжёлых случаях задержка в несколько часов может оказаться решающей.
Ваш ребёнок получил диагноз ДЦП, а вы ещё не проверили медицинскую карту родов? Свяжитесь с нами, прежде чем обращаться снова к лечащей стороне. Обратитесь к нам уже сегодня, до следующего шага.
С уважением,
команда адвоката Бено Гликмана - сопровождение до получения компенсации
Мы боремся за вас против страховых компаний и Национального страхования
