Инструментальные роды: условия, которые обязаны выполняться, и повторяющиеся нарушения в судебной практике
Роды продвигаются, плод не опускается, и бригада решает закончить их быстро с помощью инструмента. Роды с вакуум-экстрактором или с акушерскими щипцами это распространённые и законные вмешательства, которые чаще всего проходят благополучно. Но когда они выполняются в неподходящих условиях, с чрезмерной силой или без оправдания, они могут причинить тяжёлый вред роженице и плоду, и тогда речь идёт о врачебной ошибке (רשלנות רפואית).
Трудность в том, что женщина, перенёсшая тяжёлые инструментальные роды, не всегда знает, было ли случившееся неизбежным или его можно было предотвратить. Иногда ей говорят лишь, что инструмент был необходим, без объяснения того, что предшествовало решению, и какие альтернативы были. Решающим является не само использование инструмента, а вопрос о том, были ли выполнены условия для его применения, было ли оно выполнено надлежащим образом и рассматривались ли альтернативы, такие как кесарево сечение.
Эта статья простым языком объясняет, что такое инструментальные роды, когда они переходят границу и становятся врачебной ошибкой, какие повторяющиеся нарушения встречаются в судебной практике, какую компенсацию можно получить и что стоит сделать на практике. Всё основано на реальных решениях судов Израиля по искам рожениц.
Что такое инструментальные роды и когда их применяют
Инструментальные роды это влагалищные роды, при которых бригада использует инструмент, чтобы помочь извлечь плод на последнем этапе. Два основных инструмента это вакуум-экстрактор (вакуум), который присасывается к головке плода и помогает тянуть во время схваток, и акушерские щипцы, две металлические ложки, которые охватывают головку плода.
Использование этих инструментов предназначено для определённых ситуаций, например затянувшегося второго периода, отсутствия прогресса в родах, дистресса плода, требующего быстрого завершения, или роженицы, которой трудно тужиться. В этих ситуациях хорошо выполненные инструментальные роды могут предотвратить кесарево сечение и безопасно завершить роды.
Но именно потому, что речь идёт о применении силы к головке плода и тканям роженицы, эти инструменты требуют предварительных условий и мастерства. Инструментальные роды повышают риск тяжёлого акушерского разрыва (разрыв третьей или четвёртой степени), и поэтому для них существуют чёткие правила.
Условия, которые должны выполняться перед вакуумом или щипцами
Прежде чем применять инструмент, нужно убедиться в ряде условий. Шейка матки должна быть полностью раскрыта, головка плода должна находиться на подходящей высоте в тазу и не слишком высоко, положение головки должно быть известным и подходящим, а плодный пузырь должен быть вскрыт. Нужно также ясное медицинское обоснование применения и рассмотрение того, не подходит ли больше кесарево сечение, а критически важный момент это высота головки. Выполнение вакуума или щипцов на головке, находящейся слишком высоко в тазу, опасно, повышает риск неудачи и вреда и иногда оправдывает переход к кесареву сечению. Также нестандартное положение головки, например лицом в неправильную сторону, требует особой осторожности.
Когда эти условия не выполняются или вообще не проверялись, применение инструмента может быть небрежным. И здесь же возникает вопрос документации, потому что если не записано, что головка была проверена и её положение определено, больнице трудно доказать, что она действовала надлежащим образом.
Нарушения, которые повторяются в судебной практике
В решениях, по которым роженицы выиграли, повторяются несколько характерных моделей нарушений при инструментальных родах. Знакомство с ними помогает понять, что проверяет суд.
Вакуум при высокой головке и нестандартном положении
Одно из самых заметных нарушений это выполнение вакуума при слишком высокой головке или при неправильном положении. В иске против больницы Шиба, 17026-12-18 (ת״א), суд описал «цепь нарушений» при родах с вакуумом, включая непроверку положения головки и выявление нестандартного положения при головке в середине таза, без рассмотрения альтернатив и без информированного согласия. Разрыв достиг 7 сантиметров, осталась инвалидность 30 процентов, и роженица получила около полутора миллионов шекелей.
Затянувшийся второй период и агрессивное решение
Ещё одно нарушение это плохое ведение второго периода, ведущее к поспешным инструментальным родам. В другом иске против Шиба, 50568-08-21 (ת״א), установлено, что бригада проигнорировала затянувшийся второй период, не наблюдала роженицу в необходимые моменты времени и в итоге выполнила инструментальные роды в проблемных условиях вместе с приёмом надавливания на живот. Роженица получила компенсацию в 2,474,617 шекелей.
Выбор инструмента и способ выполнения
Проверяются также выбор между вакуумом и щипцами и способ приложения силы. Щипцы повышают риск тяжёлого разрыва, поэтому их применение требует обоснования и мастерства. В иске против Медицинской организации «Хадасса», 11230-08-12 (ת״א), роды со щипцами закончились разрывом четвёртой степени, и суд установил небрежность в лечении наряду с отсутствием информированного согласия, и было присуждено 2,500,000 шекелей.
Связь между инструментальными родами, разрывом и вредом
Инструментальные роды повышают риск тяжёлого акушерского разрыва, и поэтому многие иски по этой теме связаны также с разрывом третьей или четвёртой степени. Сила, прилагаемая к тканям во время тракции, вместе с неправильной эпизиотомией может привести к повреждению сфинктера заднего прохода.
Оставшийся вред может быть тяжёлым: отсутствие контроля над газами и стулом, недержание мочи, хронические боли, нарушение сексуальной функции и опущение тазовых органов. В судебной практике обращается внимание и на вид эпизиотомии: срединный разрез повышает риск разрыва по сравнению со срединно-боковым, и это тоже проверяется как часть ведения инструментальных родов.
Важно понимать, что вред сам по себе не доказывает небрежность. Нужно показать, что инструментальные роды были выполнены в неподходящих условиях или с чрезмерной силой и что именно это вызвало разрыв и вред. Здесь важны график монитора, документирование высоты головки и документирование числа тракций.
Отдельное руководство подробно объясняет, когда разрыв во влагалище при родах является врачебной ошибкой и что проверяется в таком деле.
Информированное согласие на инструментальные роды
Роды с вакуумом или щипцами это медицинское вмешательство, требующее информированного согласия. Бригада обязана объяснить роженице до вмешательства, что планируется, почему, каковы риски и альтернативы, включая возможность кесарева сечения.
И здесь согласие является самостоятельным основанием иска. В нескольких из упомянутых дел отсутствие информированного согласия на инструментальные роды было поставлено в вину больнице наряду с небрежностью в лечении. Даже если не всегда можно остановиться для долгой беседы во время родов, суд ожидает, что будет дано разумное объяснение, что согласие будет задокументировано и что роженице будет разъяснено наличие альтернативы.
Это право и его отличие от отсутствия информированного согласия подробнее раскрывает руководство об информированном согласии и нарушении автономии.
Четыре условия иска о небрежности при инструментальных родах
Как и в любом иске о врачебной ошибке, и при инструментальных родах нужно доказать четыре совокупных условия, и они составляют сито, через которое проходит каждое дело.
С родами связаны и другие вопросы: когда разрыв промежности является врачебной ошибкой, а также врачебные ошибки при беременности и родах.
Первое это обязанность осмотрительности, и это самое лёгкое условие, поскольку больница и бригада несут явную обязанность перед роженицей. Второе это нарушение обязанности, то есть отклонение от медицинского стандарта, например выполнение вакуума при высокой головке или без проверки положения. Третье это реальный вред, медицинский и функциональный. Четвёртое, и самое трудное, это причинная связь, то есть доказательство того, что именно небрежность вызвала вред, а не другой фактор.
Трудность условия причинной связи в том, что противоположная сторона будет утверждать, что вред возник бы в любом случае. Именно здесь важны график монитора, документирование высоты головки и числа тракций, которые позволяют показать, что инструмент применили в неправильных условиях и что именно это вызвало разрыв и вред.
Приём надавливания на живот (Кристеллер)
Ещё одна тема, возникающая при инструментальных родах, это приём Кристеллера, то есть ручное давление на живот роженицы, чтобы помочь вытолкнуть плод. Это спорное действие, и иногда оно выполняется без согласия и без документации.
В иске против Шиба, 50568-08-21 (ת״א), обсуждалось применение этого приёма как части поспешных инструментальных родов. Даже когда сам приём не является запрещённым действием, его выполнение без согласия и без документации, особенно в сочетании с вакуумом в проблемных условиях, добавляется к общей картине небрежности. Поэтому важно проверить, выполнялся ли такой приём, объяснили ли его роженице и задокументирован ли он.
Примеры из судебной практики
Больница Шиба, цепь нарушений при родах с вакуумом (ת״א 17026-12-18, Окружной суд Тель-Авива, 14.11.2022). Вакуум был выполнен без проверки положения головки и выявления нестандартного положения, головка находилась в середине таза, без альтернатив и без информированного согласия, наряду со срединной эпизиотомией и ушиванием, выполненным стажёром. Разрыв достиг 7 сантиметров, осталась инвалидность 30 процентов. Присуждено около 1.5 миллиона шекелей (1,495,250 шекелей, до расходов). Особенность дела в накоплении упущений на протяжении всех родов, а не в единичном нарушении.
Больница Шиба, затянувшийся второй период (ת״א 50568-08-21, Окружной суд Тель-Авива, 29.3.2026). Бригада проигнорировала затянувшийся второй период, не наблюдала роженицу как требовалось и в итоге выполнила поспешные инструментальные роды с приёмом надавливания на живот и проблемным ушиванием, и присуждено 2,474,617 шекелей. Особенность дела в связи между плохим ведением родов и агрессивным решением завершить их.
Медицинская организация «Хадасса», роды со щипцами (ת״א 11230-08-12, Мировой суд Иерусалима, 8.10.2014). Роды со щипцами закончились разрывом четвёртой степени. Суд установил небрежность в лечении и отсутствие информированного согласия, как на способ завершения родов, так и на корректирующую операцию, и присуждено 2,500,000 шекелей. Особенность дела в повышенном риске щипцов и требовании обоснования и согласия.
Девочка, родившаяся с вакуумом и получившая травму плеча, «Клалит», больница Сорока (ע״א 169/15, Верховный суд, 25.4.2017). Мать, женщина с гестационным диабетом, ранее рожавшая крупных детей, поступила в активные роды, и было решено завершить их вакуумом без ультразвуковой оценки веса. Головку потянули, и затем возникла дистоция плечиков. Девочка родилась с повреждением нервов руки (паралич Эрба), а в возрасте трёх месяцев перенесла септический шок, оставивший её с инвалидностью 100 процентов. Верховный суд установил, что решение рожать с вакуумом без оценки веса и без того, чтобы роженице была представлена альтернатива кесарева сечения, является небрежностью. Но компенсация за физический вред не была присуждена, поскольку не была доказана причинная связь между родами и инвалидностью, вызванной тяжёлым событием на 89-й день её жизни. Вместо этого было присуждено 300,000 шекелей за нарушение автономии матери, так как ей не были представлены риски и альтернативы. Особенность дела в уроке о причинной связи: даже когда небрежность очевидна, без доказательства, что именно она вызвала инвалидность, компенсация может сократиться лишь до нарушения автономии.
Какую компенсацию можно получить в иске по инструментальным родам
Единой суммы нет, и компенсация определяется по конкретному вреду каждой роженицы. Суд рассчитывает каждый вид ущерба отдельно: потерю заработка в прошлом и будущем, боль и страдания, помощь третьих лиц, медицинские расходы и вспомогательные средства, а иногда нарушение автономии. Чем выше инвалидность и чем больше она нарушает функционирование и заработок, тем больше компенсация.
Из судебной практики видно широкий диапазон, от сумм в сотни тысяч шекелей до более чем двух миллионов шекелей. В упомянутых делах Шиба присуждено около полутора миллионов и около 2.47 миллиона шекелей, а в деле со щипцами в «Хадассе» присуждено 2,500,000 шекелей. Сумма зависит главным образом от тяжести оставшейся инвалидности и её влияния на жизнь роженицы. Когда причинная связь с инвалидностью не доказана, всё же можно получить компенсацию только за нарушение автономии, как в 300,000 шекелей, присуждённых в деле Сорока.
Что делать на практике, если вы перенесли тяжёлые инструментальные роды
Если вы перенесли роды с вакуумом или щипцами и у вас остался вред, есть несколько практических шагов, которые могут обосновать будущий иск. Они вытекают прямо из того, что проверяет суд.
Запросите полную копию медицинской карты, и особенно график монитора, отчёт родильной палаты и отчёт об ушивании. График монитора особенно важен, потому что он показывает в реальном времени, был ли дистресс плода, оправдывавший быстрое завершение, и как долго длился второй период. Проверьте, документированы ли высота головки и её положение перед применением инструмента, сколько было тракций и отсоединялся ли инструмент. Проверьте, подписывали ли вы форму согласия на инструментальные роды и объяснили ли вам возможность кесарева сечения. И не думайте, что тяжёлые инструментальные роды это то, что не нужно проверять, проконсультируйтесь с адвокатом по телесным повреждениям.
В какой срок можно подать иск
К иску о врачебной ошибке при инструментальных родах применяется срок исковой давности. Как правило, это семь лет со дня события, а иногда со дня, когда был обнаружен вред или его связь с небрежностью. Когда пострадавшая несовершеннолетняя, срок отсчитывается с 18 лет, и подать иск можно до 25 лет. Из-за сложности расчёта сроков стоит проверить дело заранее и не ждать.
Три вещи, о которых важно помнить
Инструментальные роды сами по себе не являются небрежностью, но и не защищены от критики. Решение зависит от того, были ли выполнены условия, была ли операция сделана надлежащим образом и рассматривались ли альтернативы.
График монитора и документирование высоты головки это главные доказательства. Они показывают в реальном времени, было ли оправдание быстрому завершению и применялся ли инструмент в правильных условиях, а их отсутствие действует против больницы.
Время работает против вас, и из-за срока давности, и из-за возможности собрать документы и задокументировать вред. Раннее изучение дела специалистом может изменить всё.
Вопросы и ответы об инструментальных родах с вакуумом и щипцами
Всегда ли роды с вакуумом или щипцами являются небрежностью?
Нет. Это законные и распространённые вмешательства, которые чаще всего проходят благополучно. Небрежность оценивается по вопросу, были ли выполнены условия для применения инструмента, было ли оно выполнено надлежащим образом и рассматривались ли альтернативы.
Когда нельзя выполнять вакуум или щипцы?
Среди прочего, когда головка плода слишком высоко в тазу, когда положение головки нестандартное или неизвестное или когда нет полного раскрытия. В таких ситуациях иногда следует выбрать кесарево сечение.
У меня были роды со щипцами и разрыв четвёртой степени, есть ли у меня основание для иска?
Возможно. Щипцы повышают риск тяжёлого разрыва, поэтому их применение требует обоснования и мастерства. Нужно проверить, были ли выполнены условия и выполнена ли операция надлежащим образом.
Какая связь между затянувшимся вторым периодом и небрежными инструментальными родами?
Затянувшийся второй период, с которым ничего не сделали, без наблюдения и без своевременного рассмотрения кесарева сечения, иногда приводит к агрессивному и поспешному решению завершить роды инструментом, и это одно из нарушений, признанных в судебной практике.
Почему график монитора так важен?
Он показывает в реальном времени, был ли дистресс плода, оправдывавший быстрое завершение, и как долго длился второй период. Это главное объективное доказательство, а его отсутствие действует против больницы.
Персонал ничего не объяснил мне перед вакуумом, это имеет значение?
Да, инструментальные роды требуют информированного согласия. Отсутствие объяснения о вмешательстве, о рисках и об альтернативе кесарева сечения является самостоятельным основанием для компенсации за нарушение автономии.
Что такое эпизиотомия и почему важен её вид?
Эпизиотомия это контролируемый разрез в области промежности. Срединный разрез повышает риск тяжёлого разрыва по сравнению со срединно-боковым, поэтому выбор вида проверяется как часть ведения родов.
Мне говорят, что инструмент спас ребёнка, так на что же подавать иск?
Даже когда применение инструмента было оправданным, можно проверить, было ли оно выполнено надлежащим образом, прилагалась ли чрезмерная сила и остался ли вред, которого можно было избежать. Оправдание вмешательства не оправдывает небрежный способ его выполнения.
Кто уполномочен выполнять роды с вакуумом или щипцами?
Вмешательство должно выполняться врачом, прошедшим подготовку и получившим на это полномочия, и под надлежащим наблюдением. Выполнение неопытным стажёром без наблюдения старшего врача проверяется в судебной практике как часть вопроса небрежности, особенно когда причинён вред.
Сколько времени есть на подачу такого иска?
Как правило, семь лет со дня события, а иногда со дня обнаружения вреда. Если пострадавшая несовершеннолетняя, можно подать иск до 25 лет. Не стоит ждать из-за сложности расчёта сроков.
Более двадцати лет юридическая контора адвоката Бено Гликмана сопровождает рожениц и семьи, пострадавшие от врачебной ошибки при инструментальных родах, от изучения полной медицинской карты до заключения эксперта и ведения судебного процесса. Мы глубоко знаем эти случаи и не пугаемся сложной медицинской карты. Контора действует как полная оболочка, One Stop Shop, для клиентки и её семьи.
Перенесли роды с вакуумом или щипцами и у вас остался вред? Поговорите с нами, прежде чем вы снова обратитесь к лечащей стороне. Свяжитесь с нами уже сегодня, до следующего шага.
Всё, что важно знать обо всей этой области, собрано на странице адвоката по врачебной ошибке: к кому обращаться и когда, а о более широких аспектах родов говорится в руководстве о врачебной ошибке в способе родоразрешения.
С уважением,
команда адвоката Бено Гликмана - сопровождение до получения компенсации
Мы боремся за вас против страховых компаний и Национального страхования
